bob正畸种植联合治疗可以为缺牙患者提供足够的种植修复空间，从而达到良好的治疗效果。但是多学科联合治疗程序复杂，正畸治疗疗程较长，种植体植入后还需要在3～6个月骨愈合后才能行上部义齿修复，患者等待修复缺牙的时间较长，所以治疗时机的把握非常重要。针对正畸患者进行种植修复的最佳时机，目前还没有确切的结论，需根据以下原则，具体情况具体分析。

　　正畸保持是正畸治疗的最后阶段，目的是在正畸牙齿移动完成后，使牙齿保持在矫正后的位置。由于牙周纤维特别是牙齿颈部周围纤维（牙间纤维和牙齿-牙龈纤维）的张力，牙齿有回到初始位置的趋势。正畸治疗的最终咬合关系也会影响正畸结果的稳定性，不必要的咬合接触可能导致牙齿位置的移位改变。所以保持器的佩戴是非常必要的，佩戴时间一般不能少于两年。

　　（1）对于青春期的患者，他们的面部骨骼尚未发育完全bob，牙槽骨处在不断发育中，牙齿也在持续生长，若在这个时期进行种植手术，可能会影响牙槽骨的发育。另外，由于种植体在牙槽骨中是固定的，无法与生长发育中的相邻天然牙一起移动，会导致种植体周围牙槽骨和牙龈的缺陷，造成种植牙较邻牙“下沉”的情况，影响美观和功能。因此，正畸完成后一般需要佩戴保持器来保持缺牙间隙，直到牙齿生长发育完成后再行种植义齿修复。

　　青少年患者正畸结束一般在16 岁左右，何时能开始种植，需要先评估面部生长发育情况。评估的最佳方法是进行头颅X射线

　　个月再次拍摄检查。将这些X射线照片叠加在一起，如果面部垂直高度没有变化，则表明面部生长已基本完成，此时放置植体，则不容易与邻牙发生不一致。那么青少年面部何时停止成长呢？国外有研究统计分析后发现，女性面部停止生长的平均年龄约为17岁bob，男性约为21岁。这可以作为种植时机的一个参考。但由于只是平均年龄，此信息不能适用于所有患者。种植医生在临床上设定治疗计划时必须因人而异，认真评估每个患者的情况。然而有学者发现，部分患者成年后，在25岁前牙齿仍然会持续萌出，其中长脸型的个体（一般指正畸中所说的高角长面型、面下 1/3较长的个体，其颌骨骨密度较低且垂直向肌肉力量较弱）会发生更明显的上颌骨生长以及下颌骨相对于颅底（SN 线）的向后旋转。牙槽骨也会跟随此旋转，使天然牙列继续发生垂直向生长。因此，对于青少年缺牙患者正畸完成后的种植治疗，决定开始前，首先应进行全面的临床检查，并辅以头颅定位侧位片评估面部垂直生长型和面下1/3长度，面部轮廓正常（一般为均角型）的患者，生长完成后即可开始种植；而对于一些脸形较长的患者，颌骨生长特点决定其牙槽骨垂直向生长过多，会造成种植牙“下沉”，表现为龈缘和切端都远离颌平面，所以不建议在成年早期进行植入手术，可推迟到25岁以后再种植；对于面下1/3较短、面形较方（一般为低角型）的患者bob，与以上两型相比，垂直向肌肉力量是最强的，所以不必担心成人后由于牙槽骨的“主动”垂直向过多生长而造成的种植牙“下沉”，而是要关注该面型患者因强大的咀嚼肌力量使种植牙相邻的天然牙磨耗过度，既可能对无磨耗的种植牙形成咬合创伤发生机械并发症，又可能在磨耗的天然牙及其牙槽骨垂直向“被动”补充性生长后形成种植牙“下沉”的现象（表现为龈缘远离颌平面而切端与邻牙一致，种植修复的前牙切端甚至会由于缺之磨耗而显得比邻牙长），根据以上分析推测，这种现象不仅仅局限于生长发育期，而是会贯穿整个青壮年时期，直至种植牙由于机械并发症（更多）或生物学并发症损坏后重新修复，或由于长期后牙磨耗造成颌间距离变短后使得垂直向肌肉力量相对变小，才能变慢或停止。

　　（2）对于成人患者，种植要在正畸结果满足患者美观、健康及种植修复的需求之后开始进行。前牙缺失的患者种植义齿的主要目的是美观，所以要合理控制缺牙间隙空间大小，调整前牙覆合及覆盖关系，综合考虑义齿种植后对周缘软组织及面形的影响。后牙缺失患者治疗的目的主要是恢复良好的咬合关系及咀嚼功能。正畸治疗可以将牙齿排列整齐，使后牙覆盖关系、尖窝接触等恢复正常，在治疗过程中应定期复查评估，符合以上条件后再择期行种植治疗。对于一些正畸前后垂直向咬合变化较大的患者，矫治结束以后，垂直向仍有一个生理性建拾的过程，这个过程一般需要3～6个月的时间。

　　若在垂直向建立紧密咬合之前行种植手术，也有可能会在生理性建胎后出现种植牙“下沉”的现象。

　　另外，在为缺牙区创造出足够的牙冠和牙根空间时，一定要确保牙冠与牙根是平行或整体移动的，且近远中距离均满足种植的需求bob，否则有可能在种植手术时伤及邻牙牙根，或为了避免伤及邻牙，种植体无法植入到理想的位置，从而给后期的修复带来困难。

　　（3）从骨代谢的角度看，近年来认为种植时机最好在正畸治疗结束并保持3～6个月后。正畸期间骨代谢活跃，天然牙齿移动中受压侧破骨细胞生成，受牵拉侧成骨细胞生成，牙根部牙骨质发生吸收，在正畸力的作用下，牙根吸收区域通过沉积新的牙骨质修复。这种修复过程具有时间依赖性，牙根停止移动后，牙骨质吸收仍可能持续较长的时间（约6个月）。若种植过早，种植体周围的牙槽骨也会由于这种骨代谢活跃而造成骨吸收，从而影响种植的稳定性和美观性。再者，对于缺牙区对颌牙伸长需要正畸压低的患者，临床上并不是所有的牙齿都能够顺利压低到位，极少数会以失败告终，若提前种植，也会给后续的治疗和沟通造成困难。因此，最新的建议是在正畸治疗结束3～6个月骨代谢水平恢复正常后再行种植修复，且种植前应进行CBCT检查评估缺牙区骨量。有学者报道了相关病例，正畸治疗后3个月进行种植手术，术后定期随访骨水平稳定。

　　但是，从缩短疗程和避免长时间缺牙造成缺牙区骨量进一步减少的角度而言，则希望统筹安排正畸治疗和种植的时间，这就会和以上原则产生冲突，需要根据不同的患者情况进行分析、沟通后决定种植时机。

　　先谈缩短疗程，这是几乎所有患者的诉求，所以在临床上，为尽量缩短疗程而又不影响最终种植修复效果，医生和患者选择在正畸治疗基本结束而处于精细调整期时，根据牙列情况定位种植体的位置并行种植1 期手术植入种植体，待种植体骨结合完成，牙齿的精细调整也基本结束，再行种植1I期手术及种植义齿修复。针对采用正畸方法单纯压低伸长对颌牙的病例，也有医生为缩短治疗周期，在正畸治疗开始的同时甚至正畸治疗前行缺牙区种植体植入术，待对颌牙压低恢复至正常咬合关系后再行后期义齿修复。但鉴于（2）和（3），以上方法最好不用于对种植效果要求高的患者和前牙美学区的种植修复。另外，采用上述正畸压低对颌牙前或期间同时种植的方法时，须考虑到正畸压低失败后的解决方案并使患者充分知情同意后方可实施。

　　再来谈谈正畸期间长时间缺牙造成缺牙区骨量进一步减少的问题。牙槽骨的存在是基于牙齿的存在，拔牙后缺牙区牙槽骨的高度和宽度都会迅速减少。同理，正畸治疗中由于牙齿移位引起的牙槽骨改建，使得原本有全部或部分牙根支撑的缺牙区（残根或残冠拔除、邻牙向缺牙区移位通过正畸复位者等），由于失去牙根的支撑导致牙槽骨量进一步不足。而临床上即使种植空间已足，牙齿近远中向移动已基本完成，仍需要经过3～6个月的精细调整才能结束正畸治疗。随着时间延长，缺牙区的骨量不足就越发明显，尤其是在上下颌前牙区，患者牙槽嵴的宽度较窄，甚至可能出现刀刃状，这些都会给种植手术带来一定的难度，需通过骨挤压技术、骨劈开技术、引导骨组织再生技术等方法行局部骨增量后方能进行种植修复。如果在正畸进入精细调整期即进行种植手术，待正畸完成后立即冠修复，不仅能够缩短疗程，还能在一定程度上减少缺牙区的骨吸收。那么，这种正畸精细调整期间的缺牙区骨量减少与（3）中谈到的正畸期间骨代谢活跃导致的种植体周围牙槽骨吸收相比，哪一个更多呢？有文献报道，先天缺失侧切牙患者，正畸治疗尖牙远中移动提供修复间隙，正畸结束后2年和5年缺牙区牙槽骨变化不大bob，吸收2%左右。由此可得出结论，正畸期间缺牙区骨吸收量一般不会影响种植治疗，所以针对前牙美学区的种植，建议尽可能在正畸结束后3～6个月，骨代谢稳定后再行种植术。

　　正畸-种植联合治疗见图1-2-1（由山西省太原市恒依菲尔口腔门诊有限公司谭小霞提供）